第1回 MCLSコースインスト・モニター登録ページ

【終了】第1回日赤医療センターＭＣＬＳ標準コース指導者申請フォーム

本コースは終了しました。　このフォームは使用できません。

管理世話人：国士舘大学　張替喜世一
医師世話人：
日本医科大学付属病院　小笠原　智子
救急救命東京研修所　　徳永尊彦
世　話　人：
東京消防庁　　榎本　暁
上尾市消防本部　本田茂人
コース運営責任医師：　日赤医療センター林宗博
コース運営担当者　：　日赤医療センター早野大輔
受講者：　24名
指導スタッフ：20名（世話人除く）
インストラクター：　12名
モニター参加者　：　8名

インストラクタータスクを希望される方は、お手数ですが以下のフォームにご記入をお願いします。

インストラクターは定員に達したため募集を終了しました。

モニター、タスクは引き続き募集しております。

締め切りは平成29年11月15日(水)0:00までとさせていただきます。

※モニター・タスク参加者には、旅費等の支給はございませんので、ご了承ください。
※モニター参加者には、申し訳ありませんが昼食代1,000円を徴収させていただきます。タスクはお弁当代は無料です。
※英数文字の入力は半角でお願い申し上げます。
※入力不備のある申請は、通知なく採用を見合わせることがございますので御了承ください。

氏名（漢字）：
全角文字全角スペースを入れてください。（例　田中　太郎）
氏名（フリガナ）：
全角文字全角スペースを入れてください。（例　タナカ　タロウ）
氏名（ローマ字）：
半角文字半角スペースを入れてください。（例　Tanaka Tarou）
生年月日(西暦)：　（例 1995/04/09）
性別：
所属在住都道府県：　（例東京都、埼玉県）
勤務先（病院名、消防本部名）：
所属（所属部署）：
(例救急科救急外来救命救急センター警防課司令本部など)
勤務先郵便番号：　（例 150-8935）
所属先住所：
勤務先電話番号先： - - (例 03-1234-5678 半角入力)
メールアドレス：
医療資格：
※医師、看護師、救急救命士などをご記入ください
MCLS資格：
インストラクター番号：
※モニター参加者はプロバイダー番号を記入してください
インストラクター指導回数：
※インスト初参加の方は0を記入してください。
指導回数10回以上は10でかまいません。
「モニター参加」又は「モニター評価」希望者のみ記入：
モニター参加・評価希望者は、以下の必要事項に記入願います。
初めてはモニタータスクでの参加となります。評価は２回目からとなります。
1．モニター参加回数：
2．プロバイダー番号：
3．インストラクターコース終了番号：
4．受講したインストラクターコース名：
5．モニター参加したコース名：
6．モニター参加した年月日：　（例 1995/04/09）
当日連絡先： - -
※携帯電話など連絡のつく番号をご記入ください。
(例 090-1234-5678 半角入力)
前日打ち合わせ：
日本集団災害医学会会員番号：
※会員でない方は0000を入力してください
招聘状の希望（インストラクターのみ）：
招聘状送付宛名：
（例 ○○消防本部（局）　消防長　○○　○○，　○○病院　院長　○○　○○　など）
招聘状送付先住所：
開催地までの交通手段：
主たる交通手段を一つだけチェックしてください。
交通費(インストラクターのみ)：円
注1）モニター参加者へは交通費は出ません。
注2）宿泊費は負担できません。
注3）交通費が全額支給されるわけではありません。
懇親会約5000円：
通信欄：ご記入ありがとうございました。

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